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異 動 届
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年
月
日
卒業年次
西暦
年
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新 会員区分
(変更なし)
正会員
学生会員
新 会員種別
※ 「会員区分」で
「学生」
を選択した場合は、医師免許の資格にかかわらず「学生・大学」「学生・大学院」「学生・その他」のいずれかを選択してください
---登録種別---
医師・大学
医師・病院
医師・診療所
医師・開業
医師・その他(下欄に記入してください)
学生・大学生
学生・大学院生
学生・その他(下欄に記入してください)
看護師
保健師
ジャーナリスト
その他(下欄に記入してください)
└→ その他の場合
所属機関
〒
:
−
所在地1
:
↑ 都道府県からご記入ください
所在地2
:
↑ 建物名・部屋番号など
所属機関名
:
学生の場合 :
年
※ 学生会員の場合は、必ずご記入ください
部門
:
役職
:
TEL
:
FAX
:
新 自宅
〒
:
−
住所1
:
住所2
:
TEL
:
FAX
:
新 連絡先
(必須)
所属機関
自宅
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会員メーリングリスト
変更なし
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通信欄
異動日
2008
2009
2010
年
月
日
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